En voilà d'autre :
Transmission aux nouveau-nés
Environ la moitié des enfants nés d’une mère colonisée vont acquérir ce SGB dans la période périnatale. Le nouveau-né peut devenir colonisé ou infecté par quatre voies différentes (18-20). La voie la plus importante est la colonisation directe in utero par voie ascendante, le plus souvent après rupture de la poche des eaux . Mais le nouveau-né peut aussi acquérir le SGB par contact ou inhalation lors du passage dans la filière génitale ou encore par voie sanguine. Le dernier mode d’acquisition est la transmission horizontale, après la naissance, par contact avec une personne colonisée ou transitoirement contaminée si les conditions d’hygiène sont mauvaises (lavage des mains insuffisant) (21, 22).
Infections chez le nouveau-né
Chez le nouveau-né, l’infection à SGB présente deux formes cliniques différentes (tableau I).
L'infection précoce ("early onset GBS disease") se déclare pendant les cinq premiers jours de vie, presque immédiatement à la naissance avec une moyenne d’âge de 1 à 10 heures de vie (26). Elle se produit typiquement après la colonisation de l’utérus et/ou du placenta suite à l’ascension du SGB vaginal (1, 18, 27). Elle est caractérisée par le développement rapide d’une détresse respiratoire sévère, d’une septicémie avec état de choc, d’une coagulation intravasculaire disséminée et d’une défaillance des organes vitaux. Ce tableau clinique est éventuellement accompagné d’une méningite. En dépit d’une antibiothérapie adéquate, la mortalité est encore de 5 à 20 % (24, 28, 29) et plus de 30 % des enfants atteints de méningite gardent des séquelles neurologiques importantes (cécité, surdité, retard mental).
L’infection tardive ("late onset GBS disease") se produit dans les premiers mois de vie au-delà de la première semaine avec une moyenne d’âge d’un mois, et avec une incidence de 0,5 à 1 cas pour 1000 nouveau-nés (30). Elle résulte en général d’une transmission horizontale et affecte le plus souvent des enfants en bonne santé. Contrairement au sepsis rencontré dans l’infection précoce, l’infection tardive est caractérisée par de la fièvre, une bactériémie et le plus souvent une méningite. L’arthrite septique, l’ostéomyélite et la cellulite sont d’autres manifestations de cette forme. Le sérotype III est isolé dans plus de 90 % des cas. La mortalité est moins élevée que dans l’infection précoce, mais les séquelles sont beaucoup plus importantes, en raison de la fréquence des méningites.
STRATEGIES DE PREVENTION retour au sommaire
Pendant ces 20 dernières années, plusieurs stratégies de prévention ont été étudiées. Deux approches théoriques ont été envisagées: la vaccination et la chimioprophylaxie.
La vaccination
La vaccination des jeunes filles ou des femmes enceintes pendant le premier trimestre de la grossesse préviendrait au plus 85 % des infections néonatales précoces et tardives. Cette approche rencontre deux principaux obstacles (38-41). D’une part, les anticorps maternels ne traversent pas le placenta avant 32 semaines de gestation : les grands prématurés, particulièrement sensibles à cette infection, ne seraient donc pas protégés par cette stratégie. D’autre part, différentes préparations vaccinales à base d’antigènes capsulaires polysaccharidiques (peu immunogènes) des principaux sérotypes (Ia, Ib, II, III et V) sont toujours en développement et en cours d’évaluation (42, 43).
La chimioprophylaxie
Une des premières stratégies était d’identifier les mères colonisées et de les traiter pendant la grossesse. Mais ce fut un échec car les femmes se recolonisent régulièrement tout au long de la grossesse, soit à partir de leur tractus gastro-intestinal, soit par leurs rapports sexuels (12, 14, 44, 45).
Le traitement de tous les enfants juste après la naissance fut également un échec. En effet, l’infection débute in utero, et peut déjà être bien installée lorsque le traitement postnatal est instauré (37).
Actuellement, la seule stratégie démontrée efficace est d’identifier les foetus à risque de développer une infection à SGB précoce et d’administrer à leurs mères une antibioprophylaxie intrapartum (46-50). Cette stratégie est la base des recommandations de l’ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), de l’AAP (American Academy of Pediatrics) et du CDC (Centers for Diseases Control and Prevention). En 1992, l’ACOG et l’AAC ont publié des recommandations assez différentes pour l’identification et le traitement des mères des enfants à risque de développer une infection précoce (51, 52). L’ACOG recommandait de ne pas faire de dépistage prénatal de colonisation et de traiter toutes les mères présentant des facteurs de risque d’infection néonatale. Par contre, l’approche de l’AAP suggérait un dépistage recto-vaginal de colonisation à SGB à la fin du deuxième trimestre de grossesse. Si les mères étaient identifiées comme colonisées et avaient au moins un autre facteur de risque, l’AAP recommandait une administration intrapartum d’antibiotique.
L’efficacité de ces stratégies a été évaluée (53, 54) et leurs discordances d’attitude ont conduit à une certaine confusion. En 1996, le CDC publiait des recommandations reflétant un compromis raisonnable entre ces deux types de stratégies (55).
Recommandations du CDC(43) retour au sommaire
- Les obstétriciens, en collaboration avec les laboratoires et les maternités, doivent adopter une stratégie de prévention de l’infection néonatale précoce à SGB.
- Quelle que soit la stratégie suivie,
1) les femmes enceintes présentant une bactériurie à SGB, symptomatique ou non, doivent être traitées au moment du diagnostic et recevoir une antibioprophylaxie intrapartum;
2) toutes les femmes ayant déjà eu un nouveau-né infecté par un SGB et
3) toutes les femmes accouchant avant 37 semaines de gestation devraient aussi recevoir une antibioprophylaxie intrapartum. Pour ces patientes, les cultures de dépistage sont superflues.
Ensuite, une des deux alternatives suivantes est proposée.
Approche basée sur le dépistage (premier choix) (fig. 2). Un dépistage ano-vaginal est réalisé chez toutes les femmes entre les 35-37èmes semaines. Si la culture est positive, on administre des antibiotiques pendant le travail. Si le statut de colonisation est inconnu, une antibioprophylaxie intrapartum s’impose en présence d’un état fébrile (> à 38°C) ou d’une rupture de la poche des eaux de plus de 18 heures.
Approche basée sur les facteurs de risque (alternative acceptable) (fig. 3). En plus des trois situations décrites précédemment, une antibioprophylaxie est aussi indiquée chez toutes les parturientes qui présentent au moins un des facteurs de risque suivants : rupture de la poche des eaux de plus de 18 heures ou température > à 38°C.