salut les filles! j'ai ete sur un site qui je crois reponds au question qu'on se pose assez souvent; bonne lecture!
SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE
Cas clinique n° 1. Mme A... , 27 ans, consulte le 10 octobre 2000 parcequ'elle pense être enceinte. En effet, elle n'utilise aucune contraception et présente un retard de règles de six semaines. Les dernières règles ont débuté le 1er août 2000. Les cycles sont habituellement réguliers, d'une durée de 28 jours.
1. A quelle date doit être effectuée la première consultation prénatale ? Quels sont les objectifs de cette consultation ?
Avant 14 semaines d'aménorrhée (SA).
Objectifs :
- Confirmer l'état de grossesse ; préciser son début et le terme théorique.
- Evaluer les facteurs de risque : âge, taille, poids, contexte socio-économique, antécédents médicaux et gynéco-obstétricaux, antécédents familiaux héréditaires, tabac, alcool, drogues.
- Déclarer légalement la grossesse sur un formulaire indiquant la date de début de la gestation.
- Prescrire les examens biologiques obligatoires.
- Informer sur le dépistage de la trisomie 21.
- Formuler des conseils d'hygiène de vie.
- Etablir un plan de surveillance adapté au contexte clinique.
2. Devant cette aménorrhée de 10 semaines, quels signes cliniques en faveur du diagnostic de grossesse faut-il rechercher ?
- signes sympathiques de grossesse, inconstants : augmentation de la tension des seins (+++), nausées matinales, parfois vomissements, pollakiurie,
- seins augmentés de volume avec bombement de l'aréole et saillie des glandes sébacées (tubercules de Montgomery),
- au spéculum : col violacé, glaire cervicale absente,
- au toucher vaginal : augmentation du volume de l'utérus ("orange" à 2 mois, "pamplemousse" à 3 mois) avec comblement des culs-de-sac vaginaux ; ramollissement de l'utérus, assez net au niveau de l'isthme.
- perception des bruits du coeur foetal au détecteur ultrasonique à partir du 3è mois (sauf chez l'obèse).
En revanche, au premier trimestre,
- la prise de poids est absente ou minime,
- la hauteur utérine, au palper abdominal, n'est pas mesurable,
- les bruits du coeur ne sont pas audibles au stéthoscope de Pinard.
3. Des examens complémentaires sont-ils nécessaires pour confirmer la grossesse ?
Un retard de règles peut être dû à un simple trouble de l'ovulation.
Quatre méthodes sont disponibles :
- la prise de la température rectale au réveil pendant quelques jours ; une température > 37 °C est en faveur d'une grossesse,
- les tests de grossesse de pharmacie, basés sur la détection colorimétrique de l'hCG dans les premières urines du matin ; ces tests sont fiables mais assez coûteux,
- le dosage qualitatif ou quantitatif de l'hCG dans le plasma,
- l'échographie pelvienne : le sac ovulaire est visible dès 5 - 6 SA sous la forme d'une image anéchogène (liquidienne) intra-utérine, entourée d'une couronne échogène (le trophoblaste) ; l'embryon et sont activité cardiaque sont visibles dans le sac ovulaire à partir de 6 - 7 SA.
En pratique :
- dans les cas simples, aucun examen complémentaire n'est nécessaire,
- en cas de doute, la méthode la plus usuelle est la détection ou le dosage d'hCG,
- la courbe de température est souvent jugée trop contraignante,
- en l'absence de signes d'appel, l'échographie du premier trimestre ne doit être réalisée qu'entre 11 et 13 SA ; un examen plus précoce n'est légitime qu'en cas de doute sur la localisation, la vitalité ou la datation de la grossesse (facteurs de risque de grossesse extra-utérine, métrorragies, cycles très irréguliers).
4. Quel est le terme théorique de cette grossesse ?
Terme théorique = date des dernières règles + 14 jours (début de la gestation) + 9 mois
= 15 mai 2001.
NB. Cette règle s'applique à une femme ayant des cycles de 28 jours. Si les cycles sont plus courts ou plus longs, on se souviendra que c'est la durée de la phase folliculaire qui varie alors que celle de la phase lutéale est toujours de 14 jours. Ainsi, si la durée des cycles est de 35 jours, la date présumée du début de la gestation est le 22 août 2000 et le terme théorique est le 22 mai 2001.
5. Quels examens biologiques devez-vous obligatoirement prescrire ou proposer au 1er trimestre chez cette patiente ?
Obligatoires : - Groupe Rhésus si non connu
- Sérologies de la rubéole et de la toxoplasmose, sauf si immunité déjà prouvée
- Recherche d'agglutinines irrégulières
- VDRL & TPHA
- Protéinurie & glucosurie
A proposer : - Sérologie HIV
- Dépistage biochimique des grossesses à risque de trisomie 21
NB. La NFS et la recherche de l'antigène HBs sont obligatoires pendant la grossesse mais recommandés au 6è mois.
6. A quelle date prescrivez-vous la 1ère échographie et qu'attendez-vous de cet examen ?
- entre 11 et 13 semaines d'aménorrhée (+++)
- confirme ou corrige le terme par la mesure de la longueur crâniocaudale et du diamètre bipariétal
- diagnostic précoce des grossesses multiples
- dépistage précoce de certaines malformations grossières (anencéphalie)
- dépistage de la trisomie 21 par la mesure de la clarté rétronucale (+++)
7. La voisine de Mme A... a une petite fille trisomique et Mme A... vous fait part de son angoisse à ce sujet. Elle évoque l'intérêt d'une amniocentèse et vous demande des renseignements sur les moyens de dépistage de la trisomie 21. Que lui répondez-vous ?
- L'amniocentèse permet seule une certitude par l'étude du caryotype mais au prix d'un taux de pertes foetales de 0,5 à 1 %, ce qui est très supérieur au risque de trisomie 21 à 27 ans. Cet examen n'est donc pas recommandé d'emblée. De plus, si Mme A... en fait la demande, elle devra en supporter le coût : environ 2500 F.
- Réalisée par un échographiste expérimenté, de préférence par voie endovaginale, l'échographie du 1er trimestre, entre 11 et 13 SA, est fondamentale : 80 à 90 % des foetus trisomiques ont une clarté rétronucale mesurant plus de 3 mm d'épaisseur qui, cependant, n'est pas spécifique et peut se voir chez des foetus normaux ou porteur d'une autre pathologie malformative.
- Le dosage biochimique des marqueurs sériques (hCG et alpha-foeto-protéine ou estriol) est moins performant (détecte 60 à 70 % des trisomies 21) mais le proposer est obligatoire. Le dosage doit être réalisé dans un laboratoire agrée entre 14 et 17 SA. Il permet de chiffrer le risque de trisomie 21 qui est jugé significatif au delà de 1 / 250.
- Une clarté nucale ³ 3 mm ou un risque ³ 1 / 250 justifient une amniocentèse qui est alors prise en charge.
NB. La trisomie 21 affecte une grossesse sur 700 : environ 1000 cas par an en France, dont les trois quarts surviennent chez des femmes de moins de 38 ans sans facteurs de risque. Les conflits médico-légaux sont de plus en plus nombreux. La jurisprudence impose désormais au médecin un devoir d'information et d'apporter la preuve que cette information a été donnée.
Cas clinique n° 2. Mme B... , 32 ans, 2è geste 1ère pare, groupe sanguin A1 rhésus négatif, consulte à 9 semaines d'aménorrhée (SA) pour sa déclaration de grossesse. Les dernières règles ont débuté le 2 septembre 2000. Un test urinaire de grossesse réalisé une semaine auparavant était positif. L'examen montre un utérus en rapport avec l'âge présumé de la grossesse. Dans les antécédents on note :
- en 1996 : accouchement normal d'un garçon pesant 2 950 g. Les examens de l'époque montraient une sérologie de la rubéole positive et une sérologie de la toxoplasmose négative.
- en 1998 : accident de voiture avec fracture du bassin, sans séquelle actuellement.
1. Quel est le terme théorique de cette grossesse ?
Terme théorique = date des dernières règles + 14 jours + 9 mois = 16 juin 2001
2. Quels examens biologiques devrez-vous prescrire ou proposer au 1er trimestre ?
Obligatoires : - Recherche d'agglutinines irrégulières
- VDRL et TPHA
- Sérologie de la toxoplasmose
- Protéinurie & glucosurie
A proposer : - Sérologie HIV
- Dépistage biochimique des grossesses à risque de trisomie 21
NB : Groupe, Rhésus et sérologie de la rubéole sont déjà connus ici.
3. L'interrogatoire ne révèle aucun autre facteur de risque que ceux déjà mentionnés. L'échographie du premier trimestre et le dosage des marqueurs sériques de la trisomie 21 sont normaux. A quel rythme devrez vous revoir Mme B... ? Quels examens biologiques obligatoires ou recommandés devrez vous prescrire aux 2è et 3è trimestres ?
Une consultation prénatale chaque mois du 4è au 9è mois.
Chez toute femme - NFS et recherche de l'antigène HBs une fois pendant la grossesse
(recommandés au 6è mois)
- Protéinurie & glucosurie tous les mois
Chez Mme B... - Recherche d'agglutinines irrégulières aux 6è, 8è et 9è mois (car rhésus -)
- Sérologie de la toxoplasmose tous les mois (si non immunisée)
Recommandés - Test de O'Sullivan pour le dépistage du diabète gestationnel (recommandé
au 6è mois) : glycémie 1 heure après ingestion orale de 50 g de glucose à
jeûn (anormal si > 1. 30 g / l).
- Recherche du portage vaginal de steptocoque B par un ECB vaginal
(recommandé au 8è mois).
4. Quelle surveillance échographique proposez-vous au delà du 1er trimestre et quels renseignements en attendez-vous ? Dans quels buts ?
Deux autres échographies sont recommandées, à 22 SA et à 32 SA. A chaque examen :
- biométrie foetale : diamètre bipariétal, diamètre ou périmètre abdominal, fémur
- étudier la morphologie foetale
- apprecier la quantité de liquide amniotique et préciser la position du placenta.
Ces deux examens ont chacun leur spécificité. L'objectif principal est d'étudier,
- au 2è trimestre : la morphologie (dépistage des malformations)
- au 3è trimestre : la croissance (dépistage du retard de croissance et de la macrosomie)
5. Vous revoyer Mme B. à 26 SA pour sa consultation prénatale du 6è mois. L'examen clinique et les examens biologiques sont normaux. Indiquez ce que celà signifie pour chacun des paramètres suivants.
l Tension artérielle : Normale ² 14 / 8
l Hauteur utérine : Normale = 22 cm (26 - 4)
l Aspect du col au TV : Longueur ³ 2 cm, consistance ferme, orifice externe fermé
l Protéinurie : Normale < 300 mg / l
l NFS - leucocytes : Normale < 14 - 16 000 / mm3 (hyperleucocytose physiologique)
- plaquettes : Normale ³ 150 000 / mm3
- hémoglobine : Normale > 10 g / 100 ml (hémodilution physiologique)
NB : Normes de la hauteur utérine (HU). La hauteur utérine est de 16 cm à 20 SA. Elle augmente de 1 cm par semaine entre 20 et 32 SA puis de 0, 5 cm par semaine jusqu'au terme. Entre 20 et 32 SA, on a donc HU (cm) = SA - 4. Par exemple : HU = 24 cm à 28 SA, 28 cm à 32 SA, 30 cm à 36 SA.
6. Lors de cette consultation, Mme B. vous demande quelle sera la durée de son congé de maternité. Que lui répondez-vous ?
- Congé légal = 6 semaines avant + 10 semaines après le terme théorique
- si l'accouchement a lieu plus tôt, le congé post-natal est allongé d'autant
- si le contexte le justifie, on peut prescrire un congé prénatal supplémentaire dit de grossesse pathologique, d'une durée maximale de 14 jours.
7. Quel examen radiologique ou tomodensitométrique devrez-vous envisager en fin de grossesse chez cette patiente ? Pourquoi ? Quels renseignements en attendez-vous ? Dans quel but ?
- Une radiopelvimétrie ou une scannopelvimétrie car fracture du bassin après le 1er accouchement
- Evaluation de la perméabilité du bassin
l Diamètre promonto-rétropubien (PRP) du détroit supérieur Normal ³ 10,5 cm
l Diamètre transverse médian (TM) du détroit supérieur Normal ³ 12,5 cm
l Indice de Magnin (PRP + TM) Normal ³ 23
l Diamètre bi-épineux du détroit moyen Normal ³ 10 cm
l Symétrie du bassin
l Aspect de la concavité sacrée
SURVEILLANCE DE LA GROSSESSE
Cas clinique n° 1. Mme A... , 27 ans, consulte le 10 octobre 2000 parcequ'elle pense être enceinte. En effet, elle n'utilise aucune contraception et présente un retard de règles de six semaines. Les dernières règles ont débuté le 1er août 2000. Les cycles sont habituellement réguliers, d'une durée de 28 jours.
1. A quelle date doit être effectuée la première consultation prénatale ? Quels sont les objectifs de cette consultation ?
Avant 14 semaines d'aménorrhée (SA).
Objectifs :
- Confirmer l'état de grossesse ; préciser son début et le terme théorique.
- Evaluer les facteurs de risque : âge, taille, poids, contexte socio-économique, antécédents médicaux et gynéco-obstétricaux, antécédents familiaux héréditaires, tabac, alcool, drogues.
- Déclarer légalement la grossesse sur un formulaire indiquant la date de début de la gestation.
- Prescrire les examens biologiques obligatoires.
- Informer sur le dépistage de la trisomie 21.
- Formuler des conseils d'hygiène de vie.
- Etablir un plan de surveillance adapté au contexte clinique.
2. Devant cette aménorrhée de 10 semaines, quels signes cliniques en faveur du diagnostic de grossesse faut-il rechercher ?
- signes sympathiques de grossesse, inconstants : augmentation de la tension des seins (+++), nausées matinales, parfois vomissements, pollakiurie,
- seins augmentés de volume avec bombement de l'aréole et saillie des glandes sébacées (tubercules de Montgomery),
- au spéculum : col violacé, glaire cervicale absente,
- au toucher vaginal : augmentation du volume de l'utérus ("orange" à 2 mois, "pamplemousse" à 3 mois) avec comblement des culs-de-sac vaginaux ; ramollissement de l'utérus, assez net au niveau de l'isthme.
- perception des bruits du coeur foetal au détecteur ultrasonique à partir du 3è mois (sauf chez l'obèse).
En revanche, au premier trimestre,
- la prise de poids est absente ou minime,
- la hauteur utérine, au palper abdominal, n'est pas mesurable,
- les bruits du coeur ne sont pas audibles au stéthoscope de Pinard.
3. Des examens complémentaires sont-ils nécessaires pour confirmer la grossesse ?
Un retard de règles peut être dû à un simple trouble de l'ovulation.
Quatre méthodes sont disponibles :
- la prise de la température rectale au réveil pendant quelques jours ; une température > 37 °C est en faveur d'une grossesse,
- les tests de grossesse de pharmacie, basés sur la détection colorimétrique de l'hCG dans les premières urines du matin ; ces tests sont fiables mais assez coûteux,
- le dosage qualitatif ou quantitatif de l'hCG dans le plasma,
- l'échographie pelvienne : le sac ovulaire est visible dès 5 - 6 SA sous la forme d'une image anéchogène (liquidienne) intra-utérine, entourée d'une couronne échogène (le trophoblaste) ; l'embryon et sont activité cardiaque sont visibles dans le sac ovulaire à partir de 6 - 7 SA.
En pratique :
- dans les cas simples, aucun examen complémentaire n'est nécessaire,
- en cas de doute, la méthode la plus usuelle est la détection ou le dosage d'hCG,
- la courbe de température est souvent jugée trop contraignante,
- en l'absence de signes d'appel, l'échographie du premier trimestre ne doit être réalisée qu'entre 11 et 13 SA ; un examen plus précoce n'est légitime qu'en cas de doute sur la localisation, la vitalité ou la datation de la grossesse (facteurs de risque de grossesse extra-utérine, métrorragies, cycles très irréguliers).
4. Quel est le terme théorique de cette grossesse ?
Terme théorique = date des dernières règles + 14 jours (début de la gestation) + 9 mois
= 15 mai 2001.
NB. Cette règle s'applique à une femme ayant des cycles de 28 jours. Si les cycles sont plus courts ou plus longs, on se souviendra que c'est la durée de la phase folliculaire qui varie alors que celle de la phase lutéale est toujours de 14 jours. Ainsi, si la durée des cycles est de 35 jours, la date présumée du début de la gestation est le 22 août 2000 et le terme théorique est le 22 mai 2001.
5. Quels examens biologiques devez-vous obligatoirement prescrire ou proposer au 1er trimestre chez cette patiente ?
Obligatoires : - Groupe Rhésus si non connu
- Sérologies de la rubéole et de la toxoplasmose, sauf si immunité déjà prouvée
- Recherche d'agglutinines irrégulières
- VDRL & TPHA
- Protéinurie & glucosurie
A proposer : - Sérologie HIV
- Dépistage biochimique des grossesses à risque de trisomie 21
NB. La NFS et la recherche de l'antigène HBs sont obligatoires pendant la grossesse mais recommandés au 6è mois.
6. A quelle date prescrivez-vous la 1ère échographie et qu'attendez-vous de cet examen ?
- entre 11 et 13 semaines d'aménorrhée (+++)
- confirme ou corrige le terme par la mesure de la longueur crâniocaudale et du diamètre bipariétal
- diagnostic précoce des grossesses multiples
- dépistage précoce de certaines malformations grossières (anencéphalie)
- dépistage de la trisomie 21 par la mesure de la clarté rétronucale (+++)
7. La voisine de Mme A... a une petite fille trisomique et Mme A... vous fait part de son angoisse à ce sujet. Elle évoque l'intérêt d'une amniocentèse et vous demande des renseignements sur les moyens de dépistage de la trisomie 21. Que lui répondez-vous ?
- L'amniocentèse permet seule une certitude par l'étude du caryotype mais au prix d'un taux de pertes foetales de 0,5 à 1 %, ce qui est très supérieur au risque de trisomie 21 à 27 ans. Cet examen n'est donc pas recommandé d'emblée. De plus, si Mme A... en fait la demande, elle devra en supporter le coût : environ 2500 F.
- Réalisée par un échographiste expérimenté, de préférence par voie endovaginale, l'échographie du 1er trimestre, entre 11 et 13 SA, est fondamentale : 80 à 90 % des foetus trisomiques ont une clarté rétronucale mesurant plus de 3 mm d'épaisseur qui, cependant, n'est pas spécifique et peut se voir chez des foetus normaux ou porteur d'une autre pathologie malformative.
- Le dosage biochimique des marqueurs sériques (hCG et alpha-foeto-protéine ou estriol) est moins performant (détecte 60 à 70 % des trisomies 21) mais le proposer est obligatoire. Le dosage doit être réalisé dans un laboratoire agrée entre 14 et 17 SA. Il permet de chiffrer le risque de trisomie 21 qui est jugé significatif au delà de 1 / 250.
- Une clarté nucale ³ 3 mm ou un risque ³ 1 / 250 justifient une amniocentèse qui est alors prise en charge.
NB. La trisomie 21 affecte une grossesse sur 700 : environ 1000 cas par an en France, dont les trois quarts surviennent chez des femmes de moins de 38 ans sans facteurs de risque. Les conflits médico-légaux sont de plus en plus nombreux. La jurisprudence impose désormais au médecin un devoir d'information et d'apporter la preuve que cette information a été donnée.
Cas clinique n° 2. Mme B... , 32 ans, 2è geste 1ère pare, groupe sanguin A1 rhésus négatif, consulte à 9 semaines d'aménorrhée (SA) pour sa déclaration de grossesse. Les dernières règles ont débuté le 2 septembre 2000. Un test urinaire de grossesse réalisé une semaine auparavant était positif. L'examen montre un utérus en rapport avec l'âge présumé de la grossesse. Dans les antécédents on note :
- en 1996 : accouchement normal d'un garçon pesant 2 950 g. Les examens de l'époque montraient une sérologie de la rubéole positive et une sérologie de la toxoplasmose négative.
- en 1998 : accident de voiture avec fracture du bassin, sans séquelle actuellement.
1. Quel est le terme théorique de cette grossesse ?
Terme théorique = date des dernières règles + 14 jours + 9 mois = 16 juin 2001
2. Quels examens biologiques devrez-vous prescrire ou proposer au 1er trimestre ?
Obligatoires : - Recherche d'agglutinines irrégulières
- VDRL et TPHA
- Sérologie de la toxoplasmose
- Protéinurie & glucosurie
A proposer : - Sérologie HIV
- Dépistage biochimique des grossesses à risque de trisomie 21
NB : Groupe, Rhésus et sérologie de la rubéole sont déjà connus ici.
3. L'interrogatoire ne révèle aucun autre facteur de risque que ceux déjà mentionnés. L'échographie du premier trimestre et le dosage des marqueurs sériques de la trisomie 21 sont normaux. A quel rythme devrez vous revoir Mme B... ? Quels examens biologiques obligatoires ou recommandés devrez vous prescrire aux 2è et 3è trimestres ?
Une consultation prénatale chaque mois du 4è au 9è mois.
Chez toute femme - NFS et recherche de l'antigène HBs une fois pendant la grossesse
(recommandés au 6è mois)
- Protéinurie & glucosurie tous les mois
Chez Mme B... - Recherche d'agglutinines irrégulières aux 6è, 8è et 9è mois (car rhésus -)
- Sérologie de la toxoplasmose tous les mois (si non immunisée)
Recommandés - Test de O'Sullivan pour le dépistage du diabète gestationnel (recommandé
au 6è mois) : glycémie 1 heure après ingestion orale de 50 g de glucose à
jeûn (anormal si > 1. 30 g / l).
- Recherche du portage vaginal de steptocoque B par un ECB vaginal
(recommandé au 8è mois).
4. Quelle surveillance échographique proposez-vous au delà du 1er trimestre et quels renseignements en attendez-vous ? Dans quels buts ?
Deux autres échographies sont recommandées, à 22 SA et à 32 SA. A chaque examen :
- biométrie foetale : diamètre bipariétal, diamètre ou périmètre abdominal, fémur
- étudier la morphologie foetale
- apprecier la quantité de liquide amniotique et préciser la position du placenta.
Ces deux examens ont chacun leur spécificité. L'objectif principal est d'étudier,
- au 2è trimestre : la morphologie (dépistage des malformations)
- au 3è trimestre : la croissance (dépistage du retard de croissance et de la macrosomie)
5. Vous revoyer Mme B. à 26 SA pour sa consultation prénatale du 6è mois. L'examen clinique et les examens biologiques sont normaux. Indiquez ce que celà signifie pour chacun des paramètres suivants.
l Tension artérielle : Normale ² 14 / 8
l Hauteur utérine : Normale = 22 cm (26 - 4)
l Aspect du col au TV : Longueur ³ 2 cm, consistance ferme, orifice externe fermé
l Protéinurie : Normale < 300 mg / l
l NFS - leucocytes : Normale < 14 - 16 000 / mm3 (hyperleucocytose physiologique)
- plaquettes : Normale ³ 150 000 / mm3
- hémoglobine : Normale > 10 g / 100 ml (hémodilution physiologique)
NB : Normes de la hauteur utérine (HU). La hauteur utérine est de 16 cm à 20 SA. Elle augmente de 1 cm par semaine entre 20 et 32 SA puis de 0, 5 cm par semaine jusqu'au terme. Entre 20 et 32 SA, on a donc HU (cm) = SA - 4. Par exemple : HU = 24 cm à 28 SA, 28 cm à 32 SA, 30 cm à 36 SA.
6. Lors de cette consultation, Mme B. vous demande quelle sera la durée de son congé de maternité. Que lui répondez-vous ?
- Congé légal = 6 semaines avant + 10 semaines après le terme théorique
- si l'accouchement a lieu plus tôt, le congé post-natal est allongé d'autant
- si le contexte le justifie, on peut prescrire un congé prénatal supplémentaire dit de grossesse pathologique, d'une durée maximale de 14 jours.
7. Quel examen radiologique ou tomodensitométrique devrez-vous envisager en fin de grossesse chez cette patiente ? Pourquoi ? Quels renseignements en attendez-vous ? Dans quel but ?
- Une radiopelvimétrie ou une scannopelvimétrie car fracture du bassin après le 1er accouchement
- Evaluation de la perméabilité du bassin
l Diamètre promonto-rétropubien (PRP) du détroit supérieur Normal ³ 10,5 cm
l Diamètre transverse médian (TM) du détroit supérieur Normal ³ 12,5 cm
l Indice de Magnin (PRP + TM) Normal ³ 23
l Diamètre bi-épineux du détroit moyen Normal ³ 10 cm
l Symétrie du bassin
l Aspect de la concavité sacrée
